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国家癌症中心张凯教授:预防结直肠癌,从精准早筛开始

2021-11-23 17:15:39

根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)数据,2020年中国新发癌症病例约457万,死亡病例约300万。近年来,我国癌症依然处于高发态势,癌症五年生存率虽然从30.9%提高到了40.5%,但与一些发达国家仍有较大差距。造成这种情况的原因是什么?早筛对于癌症有哪些意义?如何做好结直肠癌的早诊早治?

近日,由华大基因联合11家爱心机构举办的“全国医护健康关爱公益计划2.0”之专家科普直播,邀请到国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院防癌科副主任张凯教授,为医护、大众带来题为《预防结直肠癌,从精准早筛开始》的公益直播,针对我国癌症现状、癌症早筛的重要性和结直肠癌防控措施,进行了深入的剖析,同时提出了很多精辟的观点,比如“我希望中国是世界上癌症发病率最高的国家,因为我希望大家都活得长寿”“癌症生存率和医疗设备、医生治疗水平并无多大关,只和早诊率相关”。

作为能说会写的“全媒体传播达人”,近年来张凯教授在肿瘤早诊早治相关的科普宣传中全面出击,通过多平台科普提高大众对早诊早治的知晓率。此次直播在肿瘤医生、医学界、医会宝、早筛网、南方医学网、华大基因学院、凤凰网-风直播等平台同步进行,期间医护工作者和大众积极提问,直播观看总量达50+万。

一、我国癌症高发主要是人口老龄化的结果

面对我国癌症高发现状,张凯教授直截了当地指出主要原因是人口老龄化。随着年龄的增长,在外界的诱因影响下,基因突变的发生率提高,患癌的风险就会变高。 “ 世界上癌症发病率高的全是发达国家,全是人均寿命长的国家。所以,癌症发病率越高未必是个坏现象我希望中国是世界上癌症发病率最高的国家,因为我希望大家都活得长寿。 ”
近年来,我国癌症的五年生存率有所提升。目前,我国癌症五年生存率约为40%,比十几年前提高了10%。但比起美国、日本等发达国家约70%的癌症五年生存率,我们还有很大的差距。但在直播中,张凯教授表达了笃定和信心:“癌症的死亡率是有可能降下来的,这也是我们努力的方向。”

二、癌症的五年生存率主要和早诊率有关

在大众一贯的认知里,癌症的五年生存率关键在于医疗水平,张凯教授却一阵见血地指出,癌症的五年生存率主要和早诊率关,与医疗水平没有太大关系。 

过去30年以来,美国癌症发病率逐年下降2%,死亡率整体下降了65%,呈现双率下降的趋势。 张凯教授指出,这主要得益于1971年尼克松总统提出的“战胜癌症”的策略,为此大量美国人进行了以乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌为主的早诊早治。

以结直肠癌为例,美国结直肠癌患者五年生存率为65%,而我国是30%,还不到美国的一半。对于美国的肠癌发病率和死亡率下降,美国疾控中心总结了三点原因:12%得益于有效的治疗,比如医疗系统,药厂,检查机构和检查设备的提高等;30%得益于健康生活方式,尤其是控制体重;53%得益于结直肠癌的早诊早治。截至2018年底,北美50岁以上做过结直肠镜的人高达80%。

据张凯教授介绍,中国医学科学院肿瘤医院是中国最好的肿瘤医院,实际上就医患者的五年生存率和很多基层医院相比并不高,因为大部分就医患者都已经是中晚期了。如果患者只有一个小小的早期的黏膜下肿瘤,肯定在当地就解决了。所以,想要提高生存率,只能提高早诊率。
三、将早期发现后生存获益高的肿瘤作为早筛的主要发力点

对于一些早期发现生存获益高的癌症,正是我们应该在早筛方面发力的肿瘤。张凯教授解释道,Ⅰ期乳腺癌的死亡率约3%,Ⅰ期结直肠癌的死亡率约10%,但是它们Ⅳ期的死亡率都在75%~80%以上,早期和晚期,生存率大不相同。而有些肿瘤的早期生存获益确实不太好,比如说胰腺癌,Ⅰ期的死亡率就接近75%,对于这类肿瘤目前还没有太好的办法去对付它。

哪些癌症有良好的早筛手段,而且早期发现后获益比较高?

张凯教授分别介绍了国内外相关的权威推荐。美国预防医学工作组(USPSTF)指出确定有效、推荐筛查的癌症是宫颈癌和结直肠癌,可能有效、适宜筛查的是乳腺癌和肺癌;世界卫生组织认为结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌最应该开展群众筛查,其中肠癌筛查效果最好;2015年2月,国家卫计委发文将肺癌、乳腺癌、宫颈癌和肠癌列入2016-2025年四大癌症的早诊早治。

四、结直肠癌可防可控,临床上95%以上的散发性肠癌源于息肉
在中国,肠癌是发病率第2,死亡率第5的癌症。然而肠癌是最可防可控的癌症之一。张凯教授解释道,因为95%以上的散发性肠癌源于腺瘤性息肉,通过肠镜可以及时发现并切除,这就叫癌前阻断。从腺瘤性息肉发展成早期肠癌,大约需要8~10年,如果任由其发展,两三年后恶变几率就接近50%,10年内恶变几率达到100%。

如今结直肠癌患者越来越多的原因有两点:一是人均寿命提高了,肠癌发生率必然会提高;二是饮食及生活习惯的影响,比如高脂肪、高蛋白食物、红肉和加工肉摄入过多,膳食纤维食物摄入过少,饮酒、吸烟及运动量过少等不良生活习惯的影响。

相对于其他更多沉默无症状的癌症,结直肠癌有一定的预警症状。据张凯教授介绍,结直肠癌的典型症状是便血。因便血而就诊的结直肠癌患者,超过50%的人会获得根治性治疗的手术机会。所以,一定要警惕便血,这是特异性的信号。贫血是结直肠癌另一个典型信号。一个成年人不明原因内出血,八成是癌症,不是胃癌,就是肠癌。

对于大众困惑的如何区分痔疮出血和肠癌出血的问题,张凯教授指出,这两者差别非常微小,不要尝试去区分它们。无论有没有痔疮,适龄人群都应该定期做结直肠癌的筛查。

五、粪便隐血(FIT)粪便DNA检测,可作为肠癌初筛手段

我国肠镜筛查率低,依从性低和医疗资源不足是主要原因。目前,我国有资格做肠镜的医生有3万,他们在2019年提供了约1000万台肠镜检查,而我国适龄人群高达3.5亿,两者差距悬殊。

张凯教授指出,解决筛查人群基数大和医疗资源不足的办法就是就是序贯筛查。

什么是序贯筛查?张凯教授介绍道,即先使用简单、无创的筛查手段,从普通的人群中排除阴性人群。一开始就医时,可以先不做肠镜,而是选择其他初筛方式,如果想追求性价比可以选择粪便隐血(FIT),如果经济条件比较好可以选择粪便DNA检测(敏感性和特异性更好)。

目前筛查指南基本上都推荐了三个步骤:第一步是问卷调查,第二步是粪便隐血(FIT)和粪便DNA检测,第三步才是肠镜检查。粪便隐血(FIT)和粪便DNA检测作为指南推荐的初筛手段,它们的阴性预测值(NPV)都非常高,这就意味着这如果筛查结果是阴性的话,你就不用做肠镜了。

六、粪便DNA检测突破传统肠癌早筛技术的局限性

怎样判断一款肠癌初筛产品是否有效?张凯教授提到了两点:首先阴性预测值是根本,也就是不能漏检,初筛没问题,就可以不做肠镜,这是最基本的要求;其次,阳性预测值也要高,也就是说针对初筛阳性结果再去做肠镜,肠镜的(异常)筛出率都比较高。

“这么看来,粪便DNA检测就是‘甘蔗两头甜’的产品。”相比而言,大便隐血-gFOBT敏感性不够,容易漏检;免疫法大便隐血-FIT虽然不容易漏检,但存在过度敏感的问题,真正转诊到肠镜的时候会发现很多人都没有问题,这对肠镜资源也是一种浪费。

粪便DNA检测阴性预测值和阳性预测值都比较好,所以USPSTF、NCCN以及中国系列指南都推荐粪便DNA检测技术作为结直肠癌筛查的初筛手段。 它检测的是肠道粘膜上皮的脱落细胞的DNA片段,来源于肿瘤细胞的DNA有甲基化的特征,通过基因检测技术检测粪便携带的DNA中3个肠癌标志物基因的甲基化水平,从而评估受检者罹患肠癌及癌前病变的风险。

张凯教授指出,粪便DNA检测对于进展期腺瘤阳性预测值大于40%,敏感度非常好,弥补了粪便隐血(FIT)的天花板问题。另外,粪便DNA检测虽然价格相对比较贵,但好处是筛出阳性后,它的肠镜转诊率比大便潜血筛出的阳性的转诊率更高,肠镜顺应性更好,因为几十块钱的大便潜血查出阳性后人们往往不太在意。 
七、粪便DNA检测助力机会性筛查普及打通早筛最后一公里
目前中国人群筛查(国家组织的免费筛查)覆盖量只有80万人,这是远远不够的。国家付费的人群筛查是辅助手段,自我筛查应处于主要的地位,即我们常说的“机会性筛查”,包括体检等。

张凯教授指出,机会性筛查其实是不讲究卫生经济学的,所以,对于粪便DNA检测这种收费相对比较合理的、适应性比较强的检测将是机会性筛查最重要的方式之一。

目前粪便DNA检测作为初筛手段,已形成了结直肠癌防控的服务闭环:通过居家检测发现高危人群,再转诊到有胃肠镜检查资质的机构,一旦发现癌前病变,施以相对微创的治疗,避免结直肠癌的发生,或者避免中晚期结直肠癌造成的生命损伤。北京市的三早防治平台中还引进了商业保险,一旦出现漏诊,保险公司将会给予赔付,这就使很多人更有信心去做粪便DNA检测了。

对于目前较为流行的居家采样,张凯教授认可其便利性。他指出,粪便DNA检测的一个重要步骤就是“留便”(采样),“留便”不像小便那样简单,医疗机构“留便”比例只有20%。所以,居家自采样是一个非常重要的采样方式。目前粪便DNA检测技术可以实现“在家就能测肠癌”。在网上购买采样包后,就可以居家进行采样,再通过顺丰等快递方式邮寄到检测机构,这种居家自采样的方式有助于提高筛查覆盖度,打通早筛最后一公里。

直播尾声中,张凯教授强调:结直肠癌是一定可防可治的,我们有很多种方法来对付它,只要你愿意主动来检查,总有“一款”适合你!