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高危性行为?艾滋病有“后悔药”了!72小时内降低感染风险达89%

2019-01-24

  近日,一项名为《我国HIV暴露后药物预防可行性现状研究》阶段性成果公布,主要讨论了非职业暴露后药物预防现状。暴露即是指发生可能感染艾滋病的高危性行为。什么是高危性行为?高危性行为就是指易引起艾滋病病毒感染的行为,就是指与别人发生体液交换的行为,包括没有保护的性交、多个性伙伴等。 根据联合国在世界艾滋病日发布的报告显示,截至2017年,全球共有约3690万人被确诊为艾滋病病毒感染者,2017年,新增艾滋病毒感染者180万人,但全球现在至少940万艾滋病毒感染者不知道自己的感染状况。 针对我国艾滋病疫情的特点,广州市第八人民医院感染病科主任蔡卫平向21新健康解释说:“艾滋病90%左右为性传播,其中男男性行为传播比例非常高,而且传播风险比异性性行为更大,之前对其采取得措施是行为干预,做同伴教育,但他们知行不合一,在教育后采取保护措施的比例依然很低,所以在这种基础上会采取一些新预防策略。” 当下预防策略主要分两类,一是行为干预,包括伴侣教育、针具交换、推广安全套使用等。另一类是生物医学干预措施,包括包皮环切、性病治疗、母婴阻断(其中最主要的是抗病毒治疗即药物治疗),抗病毒治疗作为一种行之有效的预防方式产生了三个新的理念:治疗即预防(TasP)、暴露前预防(PrEP)、暴露后预防(PEP)。世界卫生组织《为预防艾滋病毒感染采取暴露后预防治疗》中指出,如果在可能出现艾滋病毒感染暴露后及时开始HIV暴露后预防治疗,可降低艾滋病感染风险达89%。

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  堪称“后悔药”的暴露后预防

  《我国HIV暴露后药物预防可行性现状研究》由人民卫生出版社主导、吉利德科学支持,研究覆盖全国10个城市约2000名艾滋病感染高危人群,调查对象包括五类人群,分别为男男性行为者(MSM)、女性性工作者、艾滋病感染者的阴性配偶、嫖客、新型毒品使用者。 暴露后预防(Post-exposure Prophylaxis,简称PEP),是指发生可能感染艾滋病的高危行为后(即暴露)及时使用抗反转录病毒药物治疗,预防HIV感染。PEP最好在暴露后2小时内, 最晚不超过72小时开展,连续服药28天。 暴露后预防通常又分两类,职业暴露后预防及非职业暴露后预防,是指那些可能通过性行为、注射吸毒或其他职业或非职业行为接触HIV暴露源的个体。 世界卫生组织《为预防艾滋病毒感染采取暴露后预防治疗》中指出,如果在可能出现艾滋病毒感染暴露后及时开始HIV暴露后预防治疗,可降低艾滋病感染风险达89%。

  该项研究调查的MSM人群中近6个月的男男性行为其中行为方式,肛交占比达到69.9%;行为的性质商业性行为占5.1%,临时性行为占44.2%;另外这个群体17.9%的人有异性性行为。这个群体中有7.9%的人曾经吸过毒,5.1%的人有性病史,18.4%的人从未做过HIV检测。 对于非职业暴露后预防的知晓情况,男男性行为者知晓程度高达72.3%,但是在女性性工作者中只占15%。对此,人民卫生出版社负责人王丽艳认为知晓程度跟群体受教育程度有关,在男男性行为者中有接近70%的人是大专及以上学历,女性性工作者里有不到21%的人是高中以上学历。 与高知晓程度相对的是高使用意愿,调查显示,男男性行为者中知晓非职业暴露后预防的,有89.1%的人有使用意愿,不知晓非职业暴露后预防的人有65.5%有使用意愿。女性性工作中知晓非职业暴露后预防有58.3%有使用意愿,不知晓非职业暴露后预防的人有40%有使用意愿。使用意愿与知晓与否有关。 艾滋病高危人群体期待获取药物的地点大多集中在疾控中心、医院,对于男男性行为者,他们还希望在男同工作组获取。 目前非职业暴露后预防的药物供给主要有三个途径:

  一是直接由医院备药,如果医院已经开展较为全面的暴露后阻断用药服务,药物直接在医院中进行储备。

  二是合作药房途径,由于政策等原因,暴露后阻断用药直接进医院有困难,则通过医生开具处方,高危人群可通过处方在合作药房处自费购药。

  三是异地转介,部分地市尚无开展暴露后阻断用药服务,如遇到求诊者,进行评估后,如需用药,则转介至其它城市。目前非职业暴露后预防基本流程为,病例问询——风险评估——(签署知情同意书——系列检查)——开具处方——取药。

  调查对象中有15例曾经使用过PEP的男男性行为者,他们药品获取途径主要是医院,价格多数在1500-3000元和3000-5000元,除了3人没有坚持用药外,其他人都能坚持服用28天,但还是会有恶心、呕吐等副作用。 目前,国际上已经开展了大量暴露后预防研究和临床实践,世界卫生组织、美国、欧盟等已经出版众多暴露后预防用药指南,其中2018年国际抗病毒学会美国分会(IAS-USA)成人抗病毒治疗指南、2018年美国疾病控制中心(疾控中心)非职业暴露后预防指南、2018年世界卫生组织指南和2017年欧洲艾滋病临床学会(EACS)指南均推荐PEP作为HIV预防重要措施。 在我国,非职业暴露后预防尚未大范围开展,普通大众对暴露后预防知识缺乏了解。非职业暴露后预防推广过程中也是困难重重。 从国家层面来说,目前还没有一个完整的暴露后阻断用药相关指南,也没有相关配套支持政策。医院层面包括医疗上的政策,药占比的问题,医务人员的配置等。在药品层面,我们目前药品可及性差,价格过高,存在副作用。 用药者层面,宣教不到位,常错过最佳服用时间,药品滥用而导致的耐药性风险,高危行为的去抑止化(服药后高危行为增多),隐私保护等。此外,非职业暴露后预防推广也可能产生艾滋病病人的套利(倒卖药品给需求者),恐艾者抢药,药店管理混乱的影响药品流通等。

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  我国艾滋病防治现状

  多年来,在中国政府、各界机构以及医疗卫生工作者等多方共同努力下,艾滋病防治工作已初见成效:输血传播基本阻断、注射吸毒传播和母婴传播得到有效控制、抗病毒治疗工作取得明显成效、治疗人数不断增加。 但是,我国艾滋病流行趋势依然严峻,艾滋病防治工作仍然面临诸多挑战。“截至2018年底,我国估计存活艾滋病感染者125万,全人群感染率约为万分之九,新发感染者8万左右。发现的大概85万,没发现的40万,这是我们的一块心病,所以要主动监测,因为从感染到发病大概10年时间,如果到发病再监测就太晚了,也错过预防得最佳时机。”蔡卫平说。 针对我国艾滋病疫情的特点,蔡卫平说,90%左右为性传播,其中男男性行为传播比例非常高,而且传播风险比异性性行为更大,之前对其采取得措施是行为干预,做同伴教育,但他们知行不合一,在教育后采取保护措施的比例依然很低,所以在这种基础上会采取一些新预防策略。

  03

  试点中的暴露前预防

  “近几年有人提出在暴露前吃药效果会不会更好,提出这个理念后做了一系列实验,最后发现提前吃药效果会更好,这就有了另外一个概念叫暴露前预防。”蔡卫平说。 暴露前预防最早证实有效是在旧金山,旧金山是美国男同数量最高的一个地区,从2006年的常规检测到2010年使用治疗即预防策略,开始大量治疗病人,2012年他们批准暴露前预防作为适应症,2013年启动快速抗病毒治疗,一发现就治疗。新发感染在2012年之后就出现一个比较明显的回落,暴露前预防对他们的新发感染降低起到一个非常重要的作用。 暴露前预防效果虽好,其普及之路却并非一帆风顺。蔡卫平首先提到了高危个体对于暴露前预防的态度,“提前吃药,在暴露时身体里有药物,效果会更好,但关键问题是暴露前预防很多人不接受,不接受的原因是不知道自己什么时候会暴露,就是很多高危行为是无意识无预谋的,药物要发挥作用要两个小时,所以暴露前预防起码要提前两个小时吃,要提前两个小时以上去预知会发生的事情是比较难的。” 在这种情况下,那些可能经常发生高危行为的人群就成了暴露前预防的重点关注对象,但在服药时间上存在争议,有人认为应当每天吃药,也有人认为一周吃两三次药就能维持药效在一定水平。 蔡卫平还认为暴露前预防在减少新发感染方面具有实际作用,“这个是这几年越来越多的研究去证实的作用,欧美以及世界卫生组织都开始推荐,对于高危险人群可以进行暴露前用药,高危人群主要包括这几类,一类是性活跃的男男性行为群体,因为男男性行为使用安全套的比例很低,二是成人静脉吸毒群体,还有一个是单阳家庭,就是夫妻双方一个阳一个阴,特别是他有生育需求时用暴露前预防可以让他自然受孕,就是说不一定要做人工受孕了。” 世界卫生组织此前提出一个U=U的口号,即病毒学持续检测不到(Undetectable)=不具有传染性(Untransmission),只要阳性一方检测不到病毒,就不会传染,这个检测不到不是指偶尔检测不到,而是一直检测不到。

  暴露前预防现在已经受到越来越多国家的批准,2012年在美国被批准为适应症后,越来越受到广泛认可,2015年世界卫生组织也提出暴露前预防这个概念,强烈推荐对那些风险较高的人群可以提供暴露前预防的药物,这个需求量很大。但中国目前还没有把暴露前预防批准作为适应症。 谈及中国没有批准暴露前预防作为适应症的原因,中国预防性病艾滋病基金会理事长孙新华解释说:“每一个药都是有适应症的,你在申报的时候必须要写进去,医生只能根据它的功能给病人开药。但是这就产生一个障碍,因为他是暴露前,按照原来的原则,他是不该用药的,只是个预防措施。自己买的话是个人行为,但是医生开的话他就有这方面的问题了。再者我们国家要批准一个药要有一定证据,所以我们现在正在做试点,拿出证据就好办了。” 蔡卫平对此认为“这是个新生事物,我们在努力,很多部门在向药监局反映,但最后什么时候批,能不能批我们也还不清楚,应该持一个比较积极的态度。最主要的是,在中国没有做过一个大样本研究,就是你要说服药监局,你必须说中国人做它也能得到一个同样的效果,那它可能就会批准,要不然你拿国外的那些数据比较难说服它。” 中国性活跃的男男性行为者数量约为820万左右,其中高风险占比30%约250万人,已经感染HIV的占10%约25万人,除掉这10%,剩下的90%约225万都适合用暴露前预防。总的来看,我国HIV新发感染率高且感染率增速快,尤其是男男性行为者成为防控重点,高效的预防措施,就是生物的预防在全世界都开始扩大,包括对阳性人群的治疗,这种治疗有效减少艾滋病毒传播,即是治疗即预防。 暴露后预防包括近几年开始推的暴露前预防都会在这方面起到非常大的一个作用。这也是防护策略的一些转变,国家也应该制定一些符合我国特点的预防策略,控制HIV的流行。特别是在国际上行之有效的方法,对不同人群采取不同方法,这些也是中国需要去做的。


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